據國家心血管病中心發(fā)布的《中國心血管健康與疾病報告2020》推算統(tǒng)計，我國心血管疾病患病人數約為3.3億人，其中心力衰竭患者約890萬人。數據顯示，約有50%的心力衰竭患者在診斷5年后死亡，生存率低于多種癌癥。心衰的防治對于身體健康至關重要。

11月26日是一年一度的全國心力衰竭日，由中國農村衛(wèi)生協會主辦的“健康中國，賦能縣域”—全科醫(yī)師系列培訓課程第九期，特邀河南省人民醫(yī)院心臟中心原芳教授以《淺談心衰防治的十個誤區(qū)》為主題，就心衰防治中的常見問題進行分享和講解，以幫助臨床醫(yī)生避免落入心衰診治的“陷阱”。

誤區(qū)一：射血分數正常就不是心衰

射血分數是評價心臟功能的一個有效指標，即EF值。正常人心功能的EF值通常大于50%，如果是心功能衰竭的患者，EF值往往小于50%。然而，臨床上不能單純通過EF值的正常與否就判定心衰。原芳教授強調，心衰是綜合的臨床診斷，不是簡單的實驗室和影像學診斷。臨床上通常把心衰的體征作為診斷的第一位；然后根據EF值確定心衰的類型；同時要看生物標志物的指標，利鈉肽升高是心衰必不可少的診斷依據；最后進行影像學診斷，觀察是否出現結構異?；蛘呤鎻埞δ墚惓?。舒張功能正常即射血分數正常，但結構異常也可能被診斷為心衰。

誤區(qū)二：BNP/NT-proBNP升高就是心衰

BNP又被稱為腦利鈉肽，NT-proBNP即B型氨基端利鈉肽原。目前BNP/NT-proBNP主要應用于心衰的診斷、鑒別診斷及預后分析。但要注意的是，BNP/NT-proBNP升高不一定是心衰。心血管疾病中如心肌病變、心律失常、心包疾病、先天性心臟病和非心血管疾病如急性呼吸窘迫綜合征、甲亢、肝功能異常等因素都可能導致BNP/NT-proBNP升高。

BNP/NT-proBNP升高可作為排除和診斷急慢性心衰的切點，以及評估急慢性心衰患者的嚴重程度、治果及預后判斷的關鍵指標?？偟膩碚f，BNP/NT-proBNP升高的急性價值＞慢性價值，排除價值＞診斷價值。此外，非心源性的BNP/NT-proBNP升高提示患者預后不佳。

誤區(qū)三：NYHA II級較 “穩(wěn)定”

NYHA分級是按照誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動程度，將心功能的受損狀況分為四級。Ⅱ級是指心臟病患者的體力活動輕度受限制，休息時無自覺癥狀，一般體力活動可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。既往認為NYHA II級患者為心衰的低危患者。近年來研究發(fā)現，NYHA II級的患者其實并不穩(wěn)定，這主要體現在兩個方面：首先，此類患者容易發(fā)生猝死，其中40%死于心源性猝死（SCD）；其次，NYHA II級患者往往有存活易損心肌，不及時治療，存活心肌會慢慢消失，易損心肌則逐漸發(fā)展，逐步加重心衰進展。因此，對于NYHA II級的患者，應抓住這一黃金時期優(yōu)化治療，延緩心衰的發(fā)展。

誤區(qū)四：心衰冠脈造影正常就是特發(fā)性擴張型心肌病

擴張型心肌病的繼發(fā)病因非常多，包括內分泌、神經肌肉疾病等。對于冠脈造影正常的擴張型心肌病患者，需要注意排除是否有可抑制心衰進展的可逆相關因素，如圍產期、酒精性、高血壓性等。此外，甲狀腺功能異常均會導致心功能異常，因此遇到新發(fā)心衰患者，還應常規(guī)檢查甲狀腺功能，避免漏診甲亢性心臟病。

誤區(qū)五：心衰都是容量負荷過重

充血性心衰的發(fā)生機制包括容量負荷過重、容量分布異?；蚨咧丿B三方面。研究表示，50%的急性心衰患者入院前體重增加＜2 kg，34%的慢性心衰是等容量或低容量負荷。因此，心衰不都是容量負荷過重。

誤區(qū)六：心衰患者限鹽限水一視同仁

不論是輕中度心衰患者還是重度心衰患者，都需要限水；而對于輕度或者穩(wěn)定期的心衰患者，不主張限鹽。

重度的心衰患者每天攝入水量不要超過1500-2000 ml，尤其是對合并低鈉血癥的患者來說，更要限制水的攝入；而對于輕、中度的患者，可以根據患者體重限制水的攝入量，如每天30 ml/kg，超過85 kg的患者則每天35 ml/kg。

限制鈉鹽對控制NYHA III-IV級心衰患者的充血癥狀和體征有益。對于心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重或者病情不穩(wěn)定的患者，每天鈉鹽的攝入應小于2-3 g。此外，對于輕度或穩(wěn)定期心衰患者一般不嚴格限制鈉鹽的攝入，因為過度限鈉可影響利尿劑的作用，激活腎素-血管緊張素（RAS）系統(tǒng)和交感神經系統(tǒng)。

誤區(qū)七：醛固酮拮抗劑作為保鉀利尿劑應用

目前認為，小劑量的醛固酮拮抗劑可發(fā)揮抗心肌重塑的作用，只有大劑量時才能發(fā)揮利尿劑作用。而且，在心衰患者的治療中，大劑量醛固酮拮抗劑主要是用來抗心肌纖維化的，而非保鉀利尿劑。因此，不主張心衰患者使用大劑量醛固酮拮抗劑利尿。

誤區(qū)八：中藥不能治療心衰

原芳教授重點強調，中藥是可以治療心衰的。代表性通絡藥物芪藶強心膠囊，是2018版《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》及2018版《中國心力衰竭診斷和治療指南》中唯一被推薦應用的中成藥。研究表明，芪藶強心膠囊具有多靶點、多通道治療心衰的作用，包括調節(jié)心肌能量代謝、強心利尿，以及激活PPARγ，發(fā)揮延緩心室重構的作用。發(fā)表在心血管領域國際權威期刊《美國心臟病學會雜志》（JACC）上的一項循證研究表明，芪藶強心膠囊可顯著降低心衰患者的NT-proBNP水平、改善NYHA心功能分級、提高LVEF、增加6分鐘步行距離，并降低復合終點事件發(fā)生率。

原芳教授特別介紹，鑒于這一研究所采用的是替代終點（主要指標為：血清NT-proBNP），目前由南京醫(yī)科大學牽頭開展的芪藶強心膠囊治療慢性心衰復合終點事件（主要指標為：心血管死亡和心衰惡化再住院率）的評估研究——QUEST研究正在進行當中，以期為芪藶強心膠囊的臨床應用提供更佳的循證依據。

誤區(qū)九：地高辛作為心衰的一線藥物

2016年歐美心衰指南將洋地黃類藥物降為IIb類推薦，我國目前仍維持IIa類推薦。對于經利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI/ARB）、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療后仍有癥狀的射血分數下降的心力衰竭（HFrEF）患者，建議可以考慮使用地高辛。

誤區(qū)十：射血分數正常就可以停藥

射血分數正常并不代表心衰已經治愈。即使射血分數正常，患者可能在心肌功能、生物標志物、心肌細胞代謝及基因表達譜和轉錄方面都未恢復正常，仍存在進行性的亞臨床改變。因此，目前仍推薦此類患者繼續(xù)進行長期規(guī)范化的治療和定期隨訪。

多年來，我國心衰防治相關指南與共識的推出和完善，為臨床制定了一系列標準的診療流程。盡管如此，在實際的臨床工作和實踐中，特別是廣大基層領域，心衰防治工作仍存在著相當大的誤區(qū)。近些年，為能更好地優(yōu)化心衰患者的臨床管理，改善患者預后，規(guī)范心衰的綜合診治，我國醫(yī)學界的相關組織和專家開展了一系列推廣心衰規(guī)范化診治的工作，如由中華醫(yī)學會心血管病學分會等單位聯合開展的中國心衰中心建設、中華中醫(yī)藥學會絡病分會啟動的慢病防治中國行等項目和活動，其目的都是為促進心衰治療持續(xù)性改進以及心衰患者的長期管理，推動我國心血管領域對心衰的診斷與治療規(guī)范逐步完善，提高我國心衰的整體診治水平。

由中國農村衛(wèi)生協會啟動的“健康中國，賦能縣域”項目，正是致力于對醫(yī)務專業(yè)人員不斷加強繼續(xù)教育，全面提升基層診療水平。本期課程期待幫助醫(yī)生走出心衰診斷及治療的誤區(qū)，也期待廣大聽眾在線互動交流，群力群策，為健康中國發(fā)展助力加油。

標簽：芪藶強心膠囊